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デモンストレーション お申し込み

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ご希望機種 スカラモービル 車いす仕様　 スカラモービル コンビ仕様　
イーライフAS
ご希望日 第1希望 年 月 日 時～
第2希望 年 月 日 時～
第3希望 年 月 日 時～
【ご利用者様】
お名前
フリガナ
生年月日 年 月 日
年齢 歳
性別 男　　女
身長・体重 cm　　　 kg
要介護度
自身で移乗 可能　　 不可
【ご使用場所】
ご住所
お電話番号
FAX番号
【ご連絡先】
所属先の名称
ご担当者*
フリガナ*
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
FAX番号
メールアドレス*
メールアドレス（確認用）*
主に使う階段形状 直線　　 らせん
蹴上げの高さ cm
踏み幅 cm
階段幅 cm
階段素材 コンクリート　　 木製　　 ビニール被膜
踊り場 cm
踊り場の広さ 幅 cm　　 奥行 cm
【介助者様】
年齢		 歳
性別 男　　 女
身長・体重 cm　　　 kg
ご利用者様との関係

提出いただく個人情報は、WEB問合せに関する調査および回答の目的で利用します。また、皆様の個人情報を、本人の同意なく第三者に委託・提供することはございません。

個人情報の提出は任意です。ただし、個人情報の一部を提出されない場合は、問合せに対し、回答ができない場合があります。

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【個人情報お問合わせ窓口】
担当：個人情報保護管理者
住所：〒171-0022　東京都豊島区南池袋2-47-6　パレス南池袋2階
電話：03-6907-7025

※個人情報保護方針

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