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ご希望機種 スカラモービル 車いす仕様  スカラモービル コンビ仕様 
イーライフAS
ご希望日 第1希望 時~
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第3希望 時~
【ご利用者様】
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フリガナ
生年月日
年齢
性別 男  
身長・体重 cm    kg
要介護度
自身で移乗 可能   不可
【ご使用場所】
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所属先の名称

ご担当者*
フリガナ*
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主に使う階段形状 直線   らせん
蹴上げの高さ cm
踏み幅 cm
階段幅 cm
階段素材 コンクリート   木製   ビニール被膜
踊り場 cm
踊り場の広さ cm   奥行 cm
【介助者様】
年齢
性別 男  
身長・体重 cm    kg
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電話:03-6907-7025

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