HOME > デモンストレーション お申し込み

デモンストレーション お申し込み

デモンストレーションは無料です。

デモンストレーションとして、無料でお試しできます。
必要事項を入力し、送信してください。*は入力必須項目です。

ご希望機種 スカラモービル 車いす仕様  スカラモービル コンビ仕様 
イーライフAS
ご希望日 第1希望 時~
第2希望 時~
第3希望 時~
【ご利用者様】
お名前

フリガナ
生年月日
年齢
性別 男  
身長・体重 cm    kg
要介護度
自身で移乗 可能   不可
【ご使用場所】
ご住所

お電話番号
FAX番号
【ご連絡先】
所属先の名称

ご担当者*
フリガナ*
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
FAX番号
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*
主に使う階段形状 直線   らせん
蹴上げの高さ cm
踏み幅 cm
階段幅 cm
階段素材 コンクリート   木製   ビニール被膜
踊り場 cm
踊り場の広さ cm   奥行 cm
【介助者様】
年齢
性別 男  
身長・体重 cm    kg
ご利用者様との関係

提出いただく個人情報は、WEB問合せに関する調査および回答の目的で利用します。また、皆様の個人情報を、本人の同意なく第三者に委託・提供することはございません。

個人情報の提出は任意です。ただし、個人情報の一部を提出されない場合は、問合せに対し、回答ができない場合があります。

ご提出いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を求めることができます。これらの請求をおこないたい場合は、下記の窓口までご連絡ください。

【個人情報お問合わせ窓口】
担当:個人情報保護管理者
住所:〒171-0022 東京都豊島区南池袋2-47-6 パレス南池袋2階
電話:03-6907-7025

※個人情報保護方針

車いす用の移動式階段昇降機 スカラモービル オリジナルレンタル品、その他・レンタル販売品